药剂师因配发剂量超出处方剂量十倍的抗精神病药物而被罚款

温尼伯一名药剂师的失误导致一名患者被送往医院，药剂师协会的纪律处分决定如此表示。

温尼伯一名药剂师因给病人配发过高剂量的抗精神病药物，导致病人入院治疗而被罚款。 

曼尼托巴省药剂师协会在10 月 8 日发布的书面纪律处分决定中命令该药剂师被罚款 3,500 美元，并需支付另外 5,000 美元的调查费用。

她在7月14日的听证会上承认了职业不当行为。该决定仍可享受30天的上诉期。 

书面决定称，该事件发生在 2025 年，地点是马里恩街的 Shoppers Drug Mart 药店，当时药剂师正在那里工作。

药房收到了一位病人开的阿立哌唑处方，这是一种抗精神病药物，可用于治疗多种不同的症状或疾病。

该患者有服用该药物的病史，2023年首次被处方阿立哌唑，随后在2025年2月再次被处方，当时的剂量为每日1毫克。2025年3月，剂量增加到每日2毫克，此后药房每月都按此剂量配药，直至8月。

判决书中已隐去患者的身份识别信息。

2025 年 8 月 12 日，药房收到了患者开具的每日两毫克剂量的处方，但药房助理错误地将剂量输入为 20 毫克。

根据判决书，药剂师没有注意到拼写错误，并且“承认她没有仔细审查病人处方单上的药物使用审查或交易记录”。 

“如果她这样做，她就会发现阿立哌唑处方与另一种药物存在药物相互作用……而且剂量与之前的处方相比发生了显著变化，”该决定称。

患者表示，他们没有收到任何关于处方的咨询，但药剂师表示，她已按要求进行了咨询。

判决书指出，她并未确认患者的年龄。这位药剂师误以为与患者同行的成年朋友（一位家庭朋友）才是被处方阿立哌唑的人。

幸好损失没有更严重。曼尼托巴省药剂师学院

药房经理在调查期间表示，这个错误本应在咨询环节被发现，剂量变化也会在药房的 HealthWatch 系统中被标记出来。

裁决书称，药剂师“未能正确识别患者，也未能识别剂量变化和药物治疗问题，尽管这些信息都存在于电脑咨询屏幕上，清晰可见”。 

“一系列故障”

判决书称，该患者于 2025 年 8 月 13 日服用了第一片 20 毫克的药片，当天一直处于极度困倦状态。

第二天，当他们服用第二剂 20 毫克剂量时，病人感到恶心，并将药片吐了出来。 

这时，一位与患者关系密切的人发现药瓶上的标签标示的是20毫克而不是2毫克，于是联系了中毒控制中心。患者被送往医院，并完全康复。 

判决书称，药剂师“一系列未能发现错误”导致患者面临药物本身和药物相互作用的不良反应风险，“最终导致患者住院”。 

“幸好损失没有更严重。”

学院在裁决中指出，该药剂师没有试图淡化自己的错误或推卸责任，并全力配合调查。 

“本案很好地说明了为什么适当的核实和咨询对于安全有效的药物实践至关重要，”该决定指出。

这位药剂师于 1991 年在美国获得学位，在 2023 年搬到曼尼托巴省之前，曾在安大略省担任持牌药剂师。

根据裁决，她在曼尼托巴省没有违纪记录，但在安大略省担任执业药剂师期间曾受到两次警告。