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一名来自Winnipeg的护士因未能妥善照顾一名最终去世的68岁重症患者,承认存在职业失当行为,并被暂停执业及罚款。
事件发生于2022年4月的Grace Hospital,但相关裁决直到今年才公布。
这名自2003年注册执业的护士最终被College of Registered Nurses of Manitoba罚款8,000加元、停职三周,并被要求完成药物管理、护理文书记录以及护理批判性思维等课程。相关事实与裁决本周已公布在该学院网站上。CBC 已联系该护士及曼尼托巴护士工会寻求回应。
裁决指出,该护士当时是 Grace Hospital 急症医学病房(acute medicine unit)的值班护士。该病房收治的患者通常患有急性疾病,例如心脏病发作、充血性心力衰竭或慢性阻塞性肺病等。
这名68岁患者于2022年4月18日晚10点入院。当时病房人手不足,少了一名护士,导致护士与病人的比例达到1比8。
根据“国家早期预警评分生命体征记录表”(National Early Warning Score Vital Signs Record form),护士应按照病人情况定期记录生命体征。
但裁决称,这名护士未能正确评估患者状况,在评分表上错误记录。她将患者记录为“意识清醒(alert)”,而实际上患者当时已经“嗜睡且意识混乱(lethargic and confused)”。
如果正确记录,患者的风险评分会更高,并要求护士通知医疗团队,由团队重新评估护理计划并决定是否需要调整。
但这并未发生。
裁决指出,稳定病人通常每四小时评估一次,但这名68岁患者的情况“至少需要每小时监测”。
护士在晚上10:15进行了部分评估,但直到凌晨3点才再次记录生命体征,此后再没有关于患者状况的记录。
此外,护士还未记录多项她声称已经给予患者的药物。
午夜时分,护士记录称由于患者意识水平下降,给予了一剂氢吗啡酮(hydromorphone)。然而,从晚上10:15到午夜期间,患者意识变化并没有任何解释或记录。而且在给药前,她也没有咨询开药医生。
患者当时插有导尿管,但护士未能监测尿液输出是否正常。
凌晨5:20左右,患者血氧水平下降,并于5:50被宣布死亡。
College of Registered Nurses of Manitoba的调查委员会于2025年11月举行听证会,听取了护士律师以及学院投诉调查委员会律师的陈述。
护士辩称,该患者病情过重,本应被送往重症监护病房(ICU),而不是留在该病房。但裁决指出,她在照护期间从未记录过这一担忧。
护士对除一项后来被撤销的指控外,其余所有指控均认罪。
她的律师强调,她23年来一直没有任何纪律处分记录,并表示认罪显示她愿意承担责任。
律师还指出,这只是“一次值班中的单一事件”,而且发生时病房人手不足、工作量异常增加。律师补充说,她的当事人对此深感后悔和歉意。
停职、罚款及课程要求是双方律师共同建议的处罚方案。
调查小组最终接受了这一联合建议,并于今年1月提交书面理由。
裁决中指出,调查小组对该护士“无瑕疵的职业记录”以及病房人手不足的情况“表示一定同情”,但最终认为她未能履行对患者持续护理的职责。
小组认为,该处罚“适当回应并保护了公众利益”,同时也对该护士本人以及所有注册护士起到警示作用,表明类似行为将会受到调查、审查并受到惩罚。
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